血液学技術講習会（西日本）

　申込完了時に受講が保証される訳ではありません。※は必須項目となります。
氏　名 ※

* 姓、名の間は1文字空けてください。
フリガナ ※
勤務先県 ※
勤務先名 ※
所　属 ※
メールアドレス ※
連絡先電話番号 ※

*「-」ハイフンを入れて入力してください。 例：090-○○○○-××××
* 勤務先の場合は(勤)を入力してください。内線がある場合は入力してください。
連絡事項
領収書は振込時に発行される振込明細書をもって代えさせていただきます。
別途発行を希望される方は連絡事項に「領収書希望」と宛名をご入力ください。
講習会当日にお渡しします。
※講習会の参考とさせて頂きますので、アンケートにお答えください。
1.　性 別


2.　年 齢　




3.　この講習会を何で知りましたか。（複数回答可）





4.　血液関連の実務経験 ※




5. 過去にこの当講習会を受講したことがありますか。
6.　二級臨床検査士「血液学」の資格はお持ちですか。


7.　6で「いいえ」の方は今年血液学を受験しますか。


8　緊急臨床検査士の資格はお持ちですか。


9.　8で「いいえ」の方は今年緊急試験を受験しますか。