寄生虫検査法技術講習会

　申込後1週間以内に受講料をお振込みください（振込先着順）。申込完了時に受講が保証される訳ではありません。※は必須項目となります
受講料振込日 ※
例：〇月〇日
氏　名 ※

* 姓、名の間は1文字空けてください。
フリガナ ※
勤務先県 ※
勤務先名 ※
所　属 ※
メールアドレス ※
連絡先電話番号 ※

＊「-」ハイフンを入れて入力してください。 例：090-○○○○-××××
＊勤務先の場合は(勤)を入力してください。内線がある場合も入力してください。
連絡事項
領収書は振込時に発行される振込明細書をもって代えさせていただきます。 別途発行を希望される方にはハンドアウトと一緒にお送りさせていただきますので、連絡事項に「領収書希望」と宛名をご入力ください。
■ テキスト(ハンドアウト)送付先　必ず入力したものをご確認ください。
郵便番号 ※
｢-｣ハイフンを入れて入力してください。 例：101-0054
都道府県 ※
住　所 ※
マンション、ビル名
部屋番号も忘れずにご入力ください。
勤務先に送付する場合
勤務先に送付する場合は病院・会社名と所属を入力してください。
■ 実習計画の際の参考とさせて頂きますので、アンケートにお答えください。
1. 性　別 ※


2. 年　齢 ※




3. この講習会を何で知りましたか。(複数回答可) ※





4. 過去に本講習会(寄生虫)を受講したことがありますか。 ※


「はい」の方はいつごろ受講しましたか。
5. 寄生虫学関連実務経験 ※




6. 二級臨床検査士「微生物学」の資格はお持ちですか。 ※


7. 6で「いいえ」の方は今年微生物学を受験しますか。




8. 緊急臨床検査士の資格はお持ちですか。 ※


9. 8で「いいえ」の方は今年緊急試験を受験しますか。


■（必須）チェックを入れてください。
受講料、認識番号 ※