臨床化学講習会

 *申込後1週間以内に受講料をお振込みください(振込先着順)。申込完了時に受講が保証される訳ではありません。※は必須項目となります。
受講料振込日
 例:〇月〇日
氏 名

* 姓、名の間は1文字空けてください。
フリガナ
勤務先県
勤務先名
所 属
メールアドレス
連絡先電話番号

*「-」ハイフンを入れて入力してください。 例:090-○○○○-××××
*勤務先の場合は(勤)を入力してください。内線がある場合も入力してください。
*抽選で落選でも欠員が出た場合は電話で連絡することがあります。連絡のつく番号を入力してください。
領収書(受講料)
受講する場合


*領収書は講習会終了時にお渡しします。
*変更はメールでご連絡ください(受付は講習会一週間前まで)。
連絡事項


※実習計画の際の参考とさせて頂きますので、アンケートにお答えください。
1. 性 別


2. 年 齢




3. この講習会を何で知りましたか。(複数回答可)





4. 臨床化学関連実務経験




5. 二級臨床検査士「臨床化学」の資格はお持ちですか。


6. 5で「いいえ」の方は今年臨床化学を受験しますか。



7. 緊急臨床検査士の資格はお持ちですか。


8. 7で「いいえ」の方は今年緊急試験を受験しますか。


受講料、認識番号
確認のため、チェックを入れてください。