刊行物申込フォーム

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1回の購入につき送料(385円)が別途負担となります。
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例:2019年12月5日の場合 → 2019/12/05
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郵便番号
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例:101-0054
都道府県
市区郡
町・番地

*町から入力してください。番地のみを入力すると文字化けすることがあります。例:××町1-1-1 
マンション・ビル名

*ローマ数字は文字化けするので、普通の数字を入力してください。
*カナ文字は半角で入力すると文字化けするので、全角で入力してください。
電話番号
「-」ハイフンを入れて入力してください。
例:090-○○○○-××××
メールアドレス
※下記に刊行物の注文を入力してください
 ★年間購読の注文は「連絡事項」に開始号を入力してください。例:45冬〜
刊行物名1
刊行物
冊 数1
冊 数
刊行物名2
刊行物
冊 数2
冊 数
刊行物名3
刊行物
冊 数3
冊 数
刊行物名4
刊行物
冊 数4
冊 数
刊行物名5
刊行物
冊 数5
冊 数
★「通信」よりどり


※対象:40冬、41春・夏・秋・冬、42夏・秋・冬(42春は完売)

★巻号と冊数を以下欄内にご入力ください。
 記入例:40冬1冊、41春1冊

その他刊行物
6種類以上のご注文の場合はこちらにご入力ください。
※刊行物名、冊数を入力してください。
 例:44巻秋1冊、病理技術教本1冊、6号血小板・凝固検査テキスト1冊

連絡事項
・振込名義人と注文者の氏名が異なる場合はその旨ご入力ください。
・年間購読の注文は「連絡事項」に開始号を入力してください。例:44冬から
・講習会受講料、認定料の振込を一緒にされる場合はその旨ご連絡ください。
(講習会の場合は講習会名をご入力ください)

※(必須)「送料分振込み」にチェックを入れてください。
送料(385円)