病理学技術講習会（東西）

　申込完了時に受講が保証される訳ではありません。※は必須項目となります。

受講希望（内容・会場） ※	3.東日本講義のみ（Web 6月14日） 5.西日本講義のみ（Web 6月21日）
氏　　名 ※	* 姓、名の間は1文字空けてください。
フリガナ ※
勤務先県 ※
勤務先名 ※
所　属 ※
メールアドレス ※
連絡先電話番号 ※	「-」ハイフンを入れて入力してください。例：090-○○○○-×××× 勤務先の場合は(勤)、内線がある場合は番号も入力してください。
病理学実務経験 ※	1年未満 1〜2年未満 2〜3年未満 3年以上
連絡事項
※講習会の参考とさせて頂きますので、アンケートにお答えください。
1.　性　別 ※	男女
2.　年　齢 ※	20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50歳〜
3.　この講習会を何で知りましたか？（複数回答可）	同学院ホームページ同学院機関誌「通信」職場，知人他のホームページ他の雑誌
4.　二級臨床検査士「病理学」の資格はお持ちですか？	はいいいえ
5.　4で「いいえ」の方は今年病理学を受験しましすか。	はいいいえ