同学院入会申込フォーム

 
同学院の会期は1月1日から12月31日になります。
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入 会

入会申込日(西暦)
例:西暦〇〇年〇月〇日
氏 名
例:神田 太郎
姓と名の間にはスペースを入力してください
フリガナ
例:カンダ タロウ
英語表記
例:Taro Kanda
旧 姓
種 別
複数選択可




その他を選択した方は下記に入力してください

例:薬剤師、獣医師、企業 etc
生年月日(西暦)
例:西暦〇〇年〇月〇日
性 別


第1所属部会
同学院では下記の12部会があり、試験や講習会を開催しています。
ご協力をお願いする場合がありますので、第1所属部会はご自身の得意分野を選択してください。 1つは必ず所属してください。(最大2つまで)

1.微生物学・寄生虫学 2.病理学・細胞診 3.臨床化学 4.血液学
5.免疫血清学 6.循環生理学 7.神経生理学 8.呼吸生理学
9.緊急検査 10.一般検査 11.遺伝子検査 12.POCT
第2所属部会
印刷物送付先


勤務先 〒
「-」ハイフンを入れて入力してください。
例:○○○-××××
勤務先所在地
勤務先名・所属

所属もご入力ください。(無い場合は「無し」とご入力ください)
勤務先電話
「-」ハイフンを入れて入力してください。
例:090-○○○○-××××
自宅 〒
「-」ハイフンを入れて入力してください。
例:○○○-××××
自宅住所
メールアドレス
最終学歴年(西暦)
最終学歴
卒業
学 位





その他を選択した方は下記に入力してください
資 格



例:認定臨床検査医、二級臨床検査士(番号)など
専門・領域
主な所属学会