2021年二級・緊急臨床検査士資格認定試験 受験の意思確認

 (入力いただく情報につきましては、当法人で責任を持って管理し、資格認定試験以外の用途には使用しません。)
◆ 試験を併願する方は二級・緊急を別々に回答(入力、送信)してください。
試験名


二級試験受験者
二級試験の方は入力してください。
科 目 
会 場 
緊急試験受験者
緊急試験の方は入力してください。
会 場 
識別番号
メールに添付された番号
受験の確認


氏 名

* 姓、名の間は1文字空けてください。
生年月日
西 暦 例:20○○/1/10
連絡先(メール)
連絡先(TEL)

*日中連絡がとれる番号
*勤務先の場合は(勤)をご入力ください。内線がある場合は入力してください。
◆ 受験する方
  願書の記載事項に変更がある方は必ず変更届を提出してください。
◆ 辞退される方
  受験料の返金と願書の返却をしますので以下をご入力ください。
1.受験料振込先 *可能な限り郵便局の口座をご指定下さい。
金融機関名
支店名

郵便局の場合、支店名はなるべく漢数字3桁のものをお知らせください。
 例:〇一八
口 座


口座番号
口座名義
口座名義がご本人でない場合はご入力ください。
2.願書の返却
 願書は願書に記載されている「郵便物送付先(現住所 または 勤務先)」に送付します。
 送付先を変更する方、氏名が変更になった方、転居した方は送付先をご入力ください。
送付先


郵便番号、マンション、アパートも忘れずに
◆ その他
連絡事項