2022年二級臨床検査士資格認定試験 受験の意思確認

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◆ このフォームは西日本病理学、西日本循環生理学、呼吸生理学の方のみが対象です。
　 その他の方は入力しないでください。
受験科目 ※
受験番号、又は1次受付番号 ※
受験番号、または1次受付番号
氏　名 ※

＊ 姓、名の間は1文字空けてください。
生年月日 ※
例：20○○/1/10
連絡先(メール) ※
連絡先(TEL) ※

＊日中連絡がとれる番号
＊勤務先の場合は(勤)をご入力ください。内線がある場合は入力してください。
受験意思 ※


「辞退する」を選択した方は以下の振込先情報等も入力してください。
＊可能な限り郵便局の口座をご指定下さい。
金融機関名
支店名

郵便局の場合、支店名はなるべく漢数字3桁のものをお知らせください。
　例：〇一八
口　座


口座番号
連絡事項
口座名義がご本人でない場合、必ず口座名義人をご入力ください。
ご本人の名義でなく、あらかじめ連絡がない場合、送金できません。