病理学技術講習会（Web）

　申込後1週間以内に受講料をお振込みください（振込先着順）。申込完了時に受講が保証される訳ではありません。※は必須項目となります。

受講料振込日 ※	例：〇月〇日
氏　　名 ※	* 姓、名の間は1文字空けてください。
フリガナ ※
勤務先県 ※
勤務先名 ※
所　属 ※
メールアドレス ※
連絡先電話番号 ※	「-」ハイフンを入れて入力してください。例：090-○○○○-×××× 勤務先の場合は(勤)、内線がある場合は番号も入力してください。
連絡事項	領収書は振込時に発行される振込明細書をもって代えさせていただきます。別途発行を希望される方には後日郵送させていただきますので、連絡事項に「領収書希望」と宛名、送付先住所をご入力ください。
■ 講習会の参考とさせて頂きますので、アンケートにお答えください。
1.　性　別 ※	男女
2.　年　齢 ※	20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50歳〜
３．病理学実務経験 ※	1年未満 1〜2年未満 2〜3年未満 3年以上
４.　この講習会を何で知りましたか？（複数回答可） ※	同学院ホームページ同学院機関誌「通信」職場，知人他のホームページ他の雑誌
５.　二級臨床検査士「病理学」の資格はお持ちですか？	はいいいえ
６.　５で「いいえ」の方は今年病理学を受験しましすか。	はい　東日本会場はい　西日本会場いいえ
■（必須）チェックを入れてください。
受講料、認識番号 ※	5,500円（税込）、認識番号　060